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您 的 資 料 |
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姓 名： |
身份證號碼： |
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出生年月日： |
行動或呼叫器： |
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連絡電話 (日)： |
連絡電話 (夜)： |
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訂購人地址： |
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訂單資料內容 |
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編號： (勿填) |
消費金額： 元 |
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自訂花束內容： |
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收件人資料 |
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姓名： |
電話：( ) |
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收件地址： |
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卡片內文： |
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寄件人署名： |
指定送件日： 月 日 Am.Pm ： |
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信用卡付款 |
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卡號： - - - 信用卡有效日： ／ . 發卡銀行： 持卡人姓名： . 持卡人簽名： ( 請持卡人簽名與信用卡上簽名同 ) |
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郵局、銀行轉帳、匯款 |
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行名：土地銀行─鳳山分行 |
行名：高雄郵局
( 代號：700 )
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客戶交代事項：
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列印並填寫完整後，傳真至：(07)
235-0139，並以電話確認此訂單。 |
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